Характеризующих процесс его роста и созревания. Эксперты ВОЗ определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра.
Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность.
Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов.
Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.
ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по скорригированному возрасту , что особенно важно для детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ при рождении (см. выше).
Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрасте 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни.
Для оценки ФР недоношенных детей целесообразно использовать диаграммы, позволяющие оценивать основные антропометрические параметры (массу, длину тела, окружность головы). Для недоношенных новорожденных до 50 неделипостконцептуального возраста целесообразно пользоваться диаграммой Фентона (рис. 1 и 2). Антропометрические показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем.
Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013).
Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окружности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, - это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев.
В более старшем возрасте (после 50 неделипостконцептуального возраста) рекомендуется переходит на дифференцированные диаграммы, позволяющие проводить оценку физического развития до достижения ребенком скорригированного возраста 36-38 месяцев.
У детей с ОНМТ и ЭНМТ прибавка массы тела происходит более интенсивно; их масса к 2-2,5 мес. удваивается, к 3-3,5 мес. утраивается, а к 1 году масса тела у этих детей увеличивается в 6-8 раз.
Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
За первый год жизни рост недоношенных детей увеличивается в среднем на 26-35 см и к году составляет 70-75 см. Наиболее интенсивно на первом году жизни увеличивается рост глубоконедоношенных детей (на 30-32 см).
До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).
Нередко, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста – 50% детей, родившихся до 30 недели гестации. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800г., к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела – около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией и другими хроническими заболеваниями.
Уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) часто ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).
Прирост окружности головы (ОГ) и груди (ОГр) у недоношенных по месяцам в первый год жизни:
|
Месяц жизни |
Прирост окружности головы (см/мес.) |
Прирост окружности груди (см/мес.) |
|
1 |
4 |
1,5 - 2 |
|
2 |
3 |
1,5 - 2 |
|
3 |
2,5 |
1,5 - 2 |
|
3-6 |
1,5 |
1,5 - 2 |
|
6-9 |
1 |
1,5 - 2 |
|
9-12 |
0,5 |
1,5 - 2 |
Начало прорезывания первых зубов у недоношенных детей:
с массой тела при рождении 800-1200 г – в 8-12 месяцев;
с массой тела при рождении 1000-1500 г – в 10-11 месяцев;
с массой тела при рождении 1501-2000 г – в 7-9 месяцев;
с массой тела при рождении 2001-2500 г – в 6-7 месяцев.
С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.
Оценка нервно-психического развития.
Недоношенные дети являются группой максимального риска по формированию тяжелой патологии, приводящей к инвалидности.
В ряде случаев эти дети расцениваются педиатрами и неврологами как больные, им назначается огромное количество препаратов и манипуляций, которые нередко приводят не к улучшению состояния, а к срыву естественной компенсации.
Оценка нервно-психического развития недоношенных детей проводится также по скорригированному возрасту и оценивается врачами- педиатрами по следующим показателям:
Зрительно-ориентировочные и слуховые ориентировочные реакции;
Эмоции;
Общие движения;
Движения руки и действие с предметами;
Подготовительные этапы развития речи и понимание речи;
Навыки и умения.
Показатели _нервно-психического_развития_ребенка__первых_6_месяцев_жизни">
первых 6 месяцев жизни
|
Показатели |
Возраст, мес. |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||
|
Зрительные ориентиров реакции
|
Кратковременно фиксирует взгляд на блестящем предмете (фонарик) и следит за ним |
Следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой |
Фиксирует взгляд на неподвижных предметах, находясь в любом положении |
Узнает мать |
Отличает чужих от близких |
Хорошо различает своих и чужих |
|
|
Слуховые ориентиров Реакции Эмоции и социальное поведение |
Вздрагивает при резком звуке и мигает Первая улыбка |
Прислушивается Улыбается в ответ на речь взрослого |
Отчетливое слуховое сосредоточение В ответ на речь взрослого - "комплекс оживления |
Поворачивает голову на звук Громко смеется |
Различает тон, с которым к нему обращаются Более контактен с близкими и насторожен к чужим |
Различает тон, с которым к нему обращаются Более контактен с близкими и насторожен к чужим |
|
|
Движения общие и руки |
Попытка держать голову лежа на животе |
Хорошо держит голову |
Хорошо держит голову лежа на животе, есть упор ног, поворачивается на бок |
Опора на предплечья на животе, захват игрушки двумя руками |
Поворачивается со спины на живот, ползает на животе |
Переворачивается с живота на спину, перекладывает игрушку из руки в руку,опора на вытянутые руки на животе |
|
|
Доречевое развитие |
Крик, плач |
Начало гуления |
Гуление |
Длительно гулит |
Появляются согласные звуки |
Произносит слоги (начало лепета) |
|
|
Навыки |
Сосет из бутылочки , груди |
Сосет из бутылочки, груди |
Сосет из бутылочки, груди |
Сосет из бутылочки, груди |
Сосет из бутылочки, груди |
Берет пищу губами с ложки |
|
Возраст, _мес.__7__8">Показатели_нервно-психического_развития_ребенка__второго_полугодия_жизни">Показатели нервно-психического развития ребенка
второго полугодия жизни
|
Показатели |
Возраст, мес. |
|||||
|
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
Движения общие и руки |
Встает на четвереньки, постукивает игрушкой об игрушку |
Самостоятельно садится, ползает на четвереньках, долго играет |
Ходит при поддержке за обе руки, манипулирует с предметами (катает, бросает, достает и др.) |
Встает по опоре и ходит по опоре, вкладывает предметы один в другой |
Стоит самостоятельно без опоры, снимает и надевает кольца пирамидки |
Ходит самостоятельно |
|
Доречевое развитие |
Активный лепет, на вопрос "где?" находит предмет |
Громко повторно произносит активные слоги, по просьбе взрослого делает "ладушки", "до свидания" |
Подражает слышимым слогам, которые имелись в его лепете, на вопрос "где?" находит нужный предмет из множества |
Подражает различным слогам взрослого, дает знакомый предмет по просьбе взрослого, знает названия частей тела |
Произносит первые лепетные слова |
Произносит 8- 10 слов. Выполняет элементарные требования взрослого |
|
Навыки |
Пьет из чашки, которую держит взрослый |
Сам держит корочку хлеба |
Умеет пить из чашки, слегка придерживая руками |
Пьет из чашки сам |
Пьет из чашки сам |
Сам берет чашку и пьет, держит ложку |
Показатели нервно-психического развития детей
второго года жизни
|
Возраст, мес.
|
Развитие речи |
Умения |
Движения |
Навыки |
|
|
понимаемая речь |
активная речь |
||||
|
13-15 |
Запас понимаемых слов быстро расширяется |
Словарный запас до 30 слов |
Ориентируется в двух контрастных величинах (большой и малый), воспроизводит ранее разученные действия (кормит куклу, нанизывает кольца на стержень) |
Ходит длительно, не присаживаясь, меняет положение (приседает, наклоняется, поворачивается, пятится) |
Сам ест ложкой густую пищу |
|
16-18 |
Может назвать предмет по его существенному признаку |
Словарный запас до 30-40 слов, легко повторяет часто слышимые слова |
Ориентируется в 3-4 контрастных формах предметов (шар, куб, кирпичик, призма), отображает в игре отдельные наблюдаемые действия |
Перешагивает через препятствия приставным шагом |
Сам есть ложкой жидкую пищу |
|
19-21 |
Понимает несложный рассказ по сюжетной картинке, отвечает на вопросы взрослого |
Появление фраз, двухсловных предложений |
Ориентируется в 3-4 кон трастных величинах предметов (типа кубов) с разницей 3 см, воспроизводит сюжетные постройки (гараж, ворота, дом) |
Может ходить по ограниченной поверхности шириной 15- 20 см |
Снимает отдельные предметы одежды с небольшой помощью |
|
22-24 |
Понимает рассказ без показа событий, бывших в его личном опыте |
Словарный запас до 200-300 слов, говорит трехсложными предложениями |
Может выбрать 3-4 контрастных цвета, названных взрослым, начало сюжетной игры |
Перешагивает через препятствия чередующимся шагом, бегает, поднимается по лестнице |
Надевает отдельные предметы (тапочки, шапку) |
При оценке по таблицам определяют соответствие определенных навыков скорригированному возрасту.
Если ребенок не владеет навыками для данной возрастной группы в пределах двух возрастных интервалов, говорят о дисгармоничном развитии .
Если отмечается резкое отставание более двух интервалов, говорят об отставании психомоторного развития.
Если отсутствуют навыки на три интервала –диагностируют задержку психомоторного развития .
Если ребенок опережает календарный возраст не более чем на 2 интервала, говорят об опережении психомоторного развития .
Для оценки нервно-психического и моторного развития недоношенных можно пользоваться шкалой Гриффитса (см. ниже). При этом оценка психомоторного развития производится по каждой графе, соответствующей возрасту ребёнка. Причём ребёнок может опережать норму развития по графе для своего возраста, тогда выбирается графа и балл из более старшего возраста. И, наоборот, при задержке развития выбирается графа и балл нормы меньшего возраста.
После сложения всех баллов определяется, какого уровня в развитии достиг ребенок. Сравнивается набранная сумма баллов с нормативов.
УДК 616-053.32
Иванова И.Е., 2014
Поступила 12.02.2014 г.
И.Е. ИВАНОВА
Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ
(Лекция)
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
Представлены основные закономерности физического развития недоношенных детей, родившихся на разных сроках гестации, показана динамика увеличения роста, массы тела, окружностей головы и груди, а также прогноз «догоняющего» роста до 17-летнего возраста.
Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные, догоняющий рост
Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех ново-рожденных. По данным Госкомстата РФ (2009), частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,0-7,3% по отношению к числу всех родившихся. По данным Отдела мониторинга здоровья населения, в 2008-2010 гг. частота рождения детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в г. Москве составила 0,1-0,3%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) - 0,8-0,9%. В США (2006) низкий вес при рождении был отмечен у 8,3% новорожденных, ОНМТ - у 1,48% новорожденных. В европейских странах (2008) от 1,1 до 1,6% детей рождаются глубоконедоношенными (<33 недель гестации).
На протяжении последних лет количество родившихся недоношенных в Чувашской Республике остается постоянным и составляет 5,1-5,4% от всех родившихся. На детей с ЭНМТ приходится 0,9-1,2% от количества всех родившихся (по РФ - 0,35%) и 6,6% от количества родившихся недоношенными (по РФ 5%).
Ещё в 60-х гг. прошлого столетия считалось, что недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1500 г нежизнеспособны. C 2012 г. в России в соответствии с критериями ВОЗ изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся на сроке беременности 22 недели и более и с массой 500 г и более, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия их выхаживания. Благодаря развитию технологий интенсивной терапии, оптимизации перинатальной помощи в последние годы показатели выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ улучшились (табл. 1), что сделало проблему дальнейшего выхаживания этих детей актуальной не только для неонатологов, но и для первичного педиатрического звена - участковой службы.
Таблица 1
Выживаемость детей с ЭНМТ в весовых группах по данным
акушерских стационаров в 2009 году (на 1000 родившихся живыми с массой 500-999 г)
Необходимо учитывать, что глубоконедоношенные дети плохо адаптируются к внеутробным условиям существования, почти у половины из них наблюдается поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции. Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения от персонала. Вместе с тем данные литературы показывают, что лишь у 10-15% детей неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной, что неблагоприятный исход ее развития и инвалидность могут быть установлены в этом возрасте. Остальные дети после соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях, хотя в течение почти всего первого года жизни у них могут сохраняться изменения со стороны бронхолегочной системы, последствия перинатального поражения ЦНС, нестабильность гемодинамики с функционированием фетальных коммуникаций, проблемы со зрением и слухом, склонность к вирусно-бактериальным инфекциям, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, ферментопатий. Таким образом, глубоконедоношенные дети имеют целый ряд специфических проблем, связанных, с одной стороны, с незрелостью и основной патологией, с другой, - с последствиями проводимой интенсивной терапии (в частности, искусственной вентиляции легких).
Недоношенные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые, наряду с вышеперечисленными патологическими состояниями, не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Физическое развитие (ФР) недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка. В мировой и отечественной педиатрии уже накоплен достаточный опыт оценки роста и развития детей, родившихся преждевременно, который мы использовали при подготовке этой лекции.
ФР - совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. ФР детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоох-ранения определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Помимо этого, гармоничное ФР ребенка - мерило дееспособности ребенка и его выносливости. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра. Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность. Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.
При оценке ФР у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцепционный и корригированный возраст. Под гестационным возрастом принято понимать число полных недель, прошедших между первыми сутка-ми последней менструации и датой родов. Постнатальный возраст - это фактический (календарный) возраст, т.е. число месяцев, прошедших после рождения ребенка. Постконцепционный (постменструальный) возраст рас-считывается как сумма срока гестации и постнатального возраста ребенка. Для расчета корригированного воз-раста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношен-ный. ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту. Это особенно важно для детей, рожденных до 32-33-й недели беременности и с массой менее 1500 г. Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрас-те 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни. Некоторые авторы предлагают проводить коррекцию до 3 или 7 лет. Момент завершения корректировки воз-раста должен быть обязательно зафиксирован.
Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динами-ки показателей антропометрии в зависимости от сро-ка гестации. Кривые роста, как правило, содержат 3 измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов Всемирной организации здра-воохранения, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой сте-пенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов пози-ционирования.
Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окруж-ности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношен-ных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свой-ственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцен-тиля, - это области очень низких и очень высоких пока-зателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев. График роста Фентона имеет крупный масштаб, что обеспечивает высокую точность. Шаг веса ребенка составляет 100 г, шаг роста и окруж-ности головы - 1 см. Используется интервал времени 1 неделя. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода, начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту. В нижней части диаграммы сделано про-странство для отметки данных измерений.
После стабилизации состояния и выписки из стационара у недоношенных детей отмечается ускорение роста, так называемый догоняющий рост (catch-upgrowth), который требует соответствующей нутритивной поддержки на амбулаторном этапе выхаживания. Дети, «догнавшие» свой центильный коридор к 6-9 месяцам скорректированного возраста, имеют лучший прогноз нервно-психического развития, чем не достигшие долженствующих массо-ростовых показателей. Значительно лучший неврологический прогноз имеют дети, «догнавшие» соответствующие нормативные показатели ФР к 2-3 месяцам скорректированного возраста. Максимально благотворным для дальнейшего развития является скачок роста в первые 2 месяца корригированного возраста.
Показатели ФР и их динамика включают в себя длину, массу и окружности головы и груди. Одной из практически значимых особенностей при оценке физического статуса недоношенного ребенка является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшие периоды развития. ФР преждевременно родившихся детей зависит от исходных данных, массы и длины тела «на старте». Хотя большинство недоношенных детей догоняют в ФР доношенных новорожденных в течение первого года жизни, часть детей с НМТ при рождении и детей с тяжелыми хроническими заболеваниями легких может навсегда оставаться маленькими. Медленный рост головы может явиться ранним признаком отклонений в нервно-психическом развитии.
Для ФР недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) - 1-3-й коридор центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую задержку ФР.
Большинство детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, удваивают ее к 2,5-3,5 месяцам, утраивают к 5-6 месяцам. В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г - только к 6-7 годам. Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды.
Первоначальная потеря массы тела у недоношенных детей составляет 4-12%. Максимальное снижение отмечается на 4-7-й день, затем несколько дней она не изменяется (2-3-дневное плато) и в последующем начинает медленно увеличиваться. Допустимая транзиторная убыль массы тела после рождения у недоношенных детей:
масса тела при рождении > 1500 г - 7-9%;
масса тела при рождении от 1500 до 1000 г - 10-12%;
масса тела при рождении < 1000 г - 14-15%.
После частых и обильных срыгиваний, при тяжелых заболеваниях и уменьшении отеков отмечается патологическая потеря массы тела (более 15%), которая развивается быстрее, чем первоначальная потеря массы тела. Восстановление массы тела у недоношенных (в среднем 15 г/кг/сут.) зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. Первоначальная масса тела восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Дети с большей массой тела при рождении и с большим сроком гестации имеют и более высокие прибавки веса. Плоская весовая кривая часто отмечается у недоношенных больных, а также у детей с ОНМТ при рождении и низким гестационным возрастом (позднее у части из них выявляется поражение ЦНС). Дети с массой тела до 1000-1200 г и гестационным возрастом до 28 недель восстанавливают первоначальную массу к 1 месяцу.
Нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей I степени недоношенности будут колебаться в пределах 300-450 г, II степени - 450-675 г, III - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни. В дальнейшем при оценке состояния ФР недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т.д. (табл. 2).
Темп увеличения роста у детей с массой тела при рождении > 1000 г в первые 6 месяцев жизни составляет 2,5-5,5 см в месяц, во втором полугодии - 0,5-3 см в месяц. За первый год жизни длина тела увеличивается на 26,6-38 см. Быстрее растут глубоконедоношенные дети. Средняя длина тела недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2-77,5 см.
Таблица 2
Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни
|
Степень недоношенности |
||||||||
|
IV (800-1000 г) |
III (1001-1500 г) |
II (1501-2000 г) |
I (2001-2500 г) |
|||||
|
Длина, см |
Длина, см |
Длина, см |
Длина, см |
|||||
|
1 год, вес |
||||||||
Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07-0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем увеличение окружности головы в 1-м полугодии - 3,2-1 см, во 2-м полугодии - 1-0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения (табл. 3, 4).
Таблица 3
Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см
|
Масса тела при рождении, г |
Возраст, мес. |
||
Таблица 4
Рост окружности головы у недоношенных с массой тела при рождении
менее 1500 г
Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно.
Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:
- с массой тела при рождении 800-1200 г - в 8-12 месяцев;
- с массой тела при рождении 1000-1500 г - в 10-11 месяцев;
- с массой тела при рождении 1501-2000 г - в 7-9 месяцев;
- с массой тела при рождении 2001-2500 г - в 6-7 месяцев.
Изучение уровня ФР преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка. У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур. Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0%) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке ФР глубоконедоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0-44,7% обследованных.
Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста - 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела - около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.
При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).
Однако необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы . С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.
До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).
Нарушение роста (низкорослость) и его коррекция у недоношенных детей со ЗВУР
У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6-24 месяца жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста. Тем не менее примерно 10-15% (в России ежегодно 6 тыс.) детей со ЗВУР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном счете приводит к низкорослости у взрослых. Чем большая ЗВУР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. При отсутствии спонтанного ускорения роста дети остаются низкорослыми, составляя 14-22% взрослых, чей рост менее 150 см у женщин и менее 160 см у мужчин. Маловесные дети имеют в 5-7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении. Это значительно влияет на их социальный статус.
Определение уровня гормонов у новорожденных или детей со ЗВУР в повседневной клинической практике не показано, так как ни концентрации соматотропного гормона (СТГ), ни значения ИРФ-I или ИРФ-связывающего белка-3 в циркулирующей крови у детей первого года жизни не являются предикторами последующего роста. Современные рекомендации сводятся к тому, что у ребенка, рожденного с малой массой/ростом, необходимо измерять рост, массу тела и окружность головы каждые 3 месяца на протяжении 1-го года жизни и далее каждые 6 месяцев. У тех детей, у которых отсутствует выраженное и достоверное наверстывание роста в течение первых 6 месяцев жизни, или у детей, остающихся низкорослыми (рост ниже -2SD для соответствующего возраста) к 2 годам, необходимо выявить причины, ограничивающие рост, и назначить соответствующее лечение.
В связи с имеющимися аномалиями секреции СТГ, ИРФ-I в различных странах мира предпринимаются попытки лечения низкорослых детей со ЗВУР в анамнезе препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР). Эффективность этого лечения активно изучается уже более 15 лет. Данные крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о дозозависимом эффекте терапии рГР у данной категории пациентов. При длительном непрерывном лечении (средняя продолжительность 6 лет) большинство детей (около 85%) достигают конечного роста, находящегося в нормальных для здоровой популяции пределах или в границах целевого роста (в среднем 95%), т.е. сравнимого со своими биологическими родителями. Поэтому рекомендуется проводить раннее выявление низкорослых детей, рожденных с малой массой/ростом, и с целью установления точного диагноза направлять на консультацию к эндокринологу. Факторы, влияющие на эффективность терапии рГР в течение первых 2-3 лет, включают следующие: возраст и SDS роста на момент начала терапии, средний рост родителей и доза рГР. Среднестатистическое увеличение роста через 3 года лечения рГР варьирует от 1,2 до 2 SD при дозе рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.
В настоящее время разработаны рекомендации по лечению рГР данной категории детей. Терапия рГР может назначаться низкорослым детям со ЗВУР в анамнезе в возрасте 2-6 лет, при росте ниже -2,5 SD. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой.
Положительным ответом на лечение рГР считается изменение SDS роста более чем на +0,5 в первый год терапии. Если ответ на терапию неадекватный, необходимо дополнительное обследование с целью выявления факторов, влияющих на эффект лечения, оценки комплаентности, дозы рГР. У большинства низкорослых детей со ЗВУР, получавших рГР в детстве, пубертатное развитие начиналось своевременно и проходило нормально.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Алямовская Г.А. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, вып.6. - С. 6-14.
- Виноградова И.В. Современные технологии лечения недоношенных новорожденных детей / И.В. Виноградова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9 (ч. 3). - С. 330-334.
- Гипотрофия и задержка внутриутробного развития у детей: учеб. пособие / сост. И.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Зольникова. - Чебоксары, 2011. - 100 с.
- Детские болезни: учебник / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной. - М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. - 512 с.
- Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова [и др.]. - М.: Медпрактика, 2006. - 148 с.
- Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И.Е. Ивановой. - Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2014. - 650 с.
- Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.И. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 886 с.
- Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов [и др.]. - СПб.: Информ-Навигатор, 2013. - 132 с.
- Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / Союз педиатров России, ФГБУ «Науч. центр здоровья детей» РАМН; под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. - М.: ПедиатрЪ, 2013. - 240 с.
- Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учеб. пособие / В.Н. Тимошенко. - Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. - 192 с.
- Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. - М., 2000. - 584 с.
- Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалов. - 4-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 656 с.
- Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.
Это невероятное удовольствие для любого родителя - наблюдать за ростом и развитием своего малыша. Он меняется с каждым днем, познает что-то новое и живо всему учиться! А родителям только и остается, что успевать отмечать важные вехи его развития: вот он первый раз улыбнулся, вот уверенно держит голову, а вот малыш уже сидит. А еще - первое слово, первый зубик, первый самостоятельный шаг.
Каждый ребенок индивидуален и развивается в том ритме, как ему предназначено природой. Но все-таки в этом увлекательном деле, наблюдении за развитием малыша, для родителей важен какой-то ориентир, с которым можно сравнить и понять, все ли идет нормально. Для этого у педиатров есть шкалы оценки физического и психомоторного развития. Например, в Украине для оценки развития здоровых детей специалисты пользуются Приказом №149 от 20.03.2008 «Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною до 3-х років» , в котором представлены графики развития и шкалы оценки, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.
Но, если малыш родился раньше 37 недель, сделать такую оценку сложнее, так как развитие недоношенных малышей отличается от такового у детей, родившихся в срок. Главным образом, из-за незрелости нервной системы на момент рождения, недоношенные дети растут и развиваются в своем темпе, который отстает от темпов доношенных малышей. Например, если доношенные дети в 4 месяца уже тянуться к игрушкам и переворачиваются с живота на спину, то четырехмесячный ребенок, родившийся в 30 недель, не сможет этого делать, так как фактически ему всего лишь 1,5 месяца. Поэтому для оценки соответствия физического и психомоторного развития недоношенного ребенка истинной зрелости врачи используют определение скоррегированного возраста.
Скоррегированный возраст
- это разница между фактическим возрастом ребенка в неделях и недостающим до доношенного срока в неделях. Например, ребенку 4 месяца (16 недель), а родился он в 30 недель гестации. Его скоррегированный возраст будет 6 недель. Это значит, что он будет на 10 недель отставать в своем развитии от сверстников, но рожденных в срок.
Но это не означает, что отставание будет наблюдаться всю жизнь. Не волнуйтесь, малыш догонит своих сверстников и всему научится, только немного позже.
Кто-то чуть раньше, кто-то чуть позже, но, как правило, к двум годам практически все недоношенные дети догоняют своих сверстников, родившихся в срок. И вам уже не придется высчитывать скоррегированный возраст, чтобы узнать, нормально развивается ваш малыш или нет.
Однако, важно помнить, если ребенок был на искусственной вентиляции или перенес хирургическую операцию, если он имеет бронхолегочную дисплазию или другие серьезные проблемы в здоровье, это может оказывать влияние на его рост и развитие. Кроме того, дети, рожденные с экстремально низкой массой тела, будут иметь более выраженное отставание темпов роста. Эта категория детей также имеет выше риск нарушений в развитии.
Физическое развитие (масса тела, рост, окружность головы)
Специалисты выделяют следующие условные периоды развития недоношенного малыша после рождения:
І- й период: переходный - продолжается от рождения ребенка до 7 суток жизни
В этот период ребенок может терять от 10% (если масса при рождении 1500 -2500 г) до 15% (если вес при рождении менее 1500 г) массы тела в раннем неонатальном периоде. Поэтому задачей этого периода является обеспечение ребенка пищевыми веществами и калориями.
II-й период: стабилизации - продолжается с 7 суток жизни до момента выписки ребенка из родильного стационара
Внутриутробно плод со сроком гестации 24-36 недель в среднем ежесуточно набирает 15 г/сутки, поэтому задачей этого периода является обеспечение такой же прибавки массы тела у ребенка. Это означает, что в этот период в среднем ребенок:
- со сроком гестации <32 недель должен за неделю набирать от 150 до 200 граммов (15-20 г в сутки);
- со сроком гестации 33-36 недель должна набирать от 200 до 250 г в неделю (25 г в сутки);
- со сроком гестации 37-40 недель должна набирать от 250 до 300 г в неделю (30 г в сутки).
Такая динамика массы тела обеспечивается при употреблении ребенком не менее 120-140 ккал/г/сут за счет грудного молока.
III-й период: нормализации - продолжается с момента выписки из роддома/больницы до 1 года жизни или больше
Задачей этого периода является достижение показателей роста и развития доношенного ребенка.
Для оценки динамики изменений массы тела, роста и окружности головы недоношенного ребенка врачи используют специальные графики или кривые. Наиболее часто используют кривые роста Фентона.
Психомоторное развитие
При каждом посещении врач оценивает не только физическое, но и психомоторное развитие вашего малыша. Как мы уже сказали, при этом всегда учитывается скоррегированный возраст ребенка. Но помните, что основные этапы развития - это только ориентир, и сроки появления тех или иных навыков у детей могут сильно отличаться. Например, около половины всех доношенных детей делают первые самостоятельные шаги в 1 год, но есть абсолютно здоровые дети, которые не начинают ходить, пока им не исполнится 18 месяцев.
Самое главное - быть уверенными в том, что ваш ребенок в своем развитии продвигается вперед. Например, от приобретения навыка сидеть без поддержки ваш ребенок должен научиться стоять, а затем - ходить. Помните, что дети достигают новых вех в разное время. Вы знаете своего ребенка лучше, чем кто-либо другой. Если вы будете внимательно следить за развитием вашего малыша, вы сможете вовремя понять, нужна ли ему дополнительная помощь. Врач, медсестра, невропатолог, реабилитолог и другие специалисты всегда с вами рядом и готовы предоставить вам помощь, поддержку и информацию.
Недоношенный ребeнок - это ребeнок, который родился после 22-ой, но до . При этом недоношенных с очень низким весом (вес при рождении меньше 1500 г; родившиеся до ) рождается примерно 1%. Все недоношенные с очень низким весом относятся к группе детей с высоким риском, они более подвержены заболеваниям, инвалидности, а также смерти. Наибольший риск умереть или остаться инвалидом находится на границе выживаемости, т.е. у детей, родившихся на 23-25. неделе беременности. На сегодняшний день наблюдение за зародышем, ведение
родов недоношенного ребeнка (применение гормональной терапии у матери для подготовки лeгких зародыша, использование антибиотиков) и интенсивная терапия новорожденных (более щадящая тактика лечения, лечение сурфактантом и т.д.) значительно улучшили возможность недоношенных детей с низким весом выжить и хорошо развиваться. Улучшение выживаемости повлекло за собой ряд проблем: участились хронические болезни и инвалидность.
Проблемы со здоровьем первых недель жизни недоношенных с низким весом требуют длительное лечение, некоторые проблемы появляются только в младенческом или детском возрасте. Их решение требует последовательного медицинского внимания и хорошую совместную работу детских и семейных врачей, врачей-специалистов и родителей. Мировые научные исследования
и опыт доказали, что лучшее послебольничное наблюдение и ведение лечения недоношенных с очень низким весом проходит в специализированных центрах, в т.н. центрах детей из группы риска.
Понятия
Гестационный возраст - возраст исходя из недель беременностиКалендарный возраст - возраст исходя из даты рождения
Корригированный возраст - в первые 2 года жизни из календарного возраста (возраста
при рождении) вычитают недели, раньше на которые родился ребeнок Недоношенный с
низким весом - родившийся до 32 недели беременности с весом при рождении ниже 1500 г.
Недоношенный с экстремально низким весом - родившийся до 28 недели беременности
с весом при рождении ниже 1000 г.
Сурфактант - поверхностно-активное вещество, которое выстилает изнутри альвеолы и
препятствует их спадению.
NIDCAP - программа заключается в соблюдении охранительного режима, защите ребенка
от повреждающего действия боли, шума, яркого света, минимизации осмотров и процедур,
раннего контакта с родителями.
Интравентрикулярная геморрагия (ИВГ) - внутрижелудочковое кровоизлияние в мозгу
Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) - повреждение белого вещества, окружающего
желудочки мозга, причина - малокровие
Детский церебральный паралич (ДЦП) - церебральный паралич детского возраста
Идиопатический респираторный дистресс-синдром (ИРДС) - идиопатический синдром
проблем с дыханием
Бронхопульмональная дисплазия (ВПД) - хроническая болезнь лeгких
Апноэ - остановка дыхания
Сепсис - заражение крови
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - отрыжка
Ретинопатия (ROP- на английском языке - retinopathy of prematurity) - повреждение
сетчатки глаза
Недоношенный ребенок дома.
Если ребенка выпустили из больницы, что обычно делают в то время, когда ребенок родился бы, если бы все прошло нормально, то считается, что самые большие заботы позади: ребенок победил в своей первой большой борьбе за жизнь. Первые месяцы дома для недоношенного ребенка обычно ничем не омрачаются, но общее состояние малыша все еще не является совершенно стабильным. Родители вновь и вновь должны обследовать своего ребенка в больнице. Только тогда можно определить, требуется ли ему еще помощь.
УДК 616-053.32
Иванова И.Е., 2014
Поступила 12.02.2014 г.
И.Е. ИВАНОВА
Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ
(Лекция)
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
Представлены основные закономерности физического развития недоношенных детей, родившихся на разных сроках гестации, показана динамика увеличения роста, массы тела, окружностей головы и груди, а также прогноз «догоняющего» роста до 17-летнего возраста.
Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные, догоняющий рост
Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех ново-рожденных. По данным Госкомстата РФ (2009), частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,0-7,3% по отношению к числу всех родившихся. По данным Отдела мониторинга здоровья населения, в 2008-2010 гг. частота рождения детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в г. Москве составила 0,1-0,3%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) - 0,8-0,9%. В США (2006) низкий вес при рождении был отмечен у 8,3% новорожденных, ОНМТ - у 1,48% новорожденных. В европейских странах (2008) от 1,1 до 1,6% детей рождаются глубоконедоношенными (<33 недель гестации).
На протяжении последних лет количество родившихся недоношенных в Чувашской Республике остается постоянным и составляет 5,1-5,4% от всех родившихся. На детей с ЭНМТ приходится 0,9-1,2% от количества всех родившихся (по РФ - 0,35%) и 6,6% от количества родившихся недоношенными (по РФ 5%).
Ещё в 60-х гг. прошлого столетия считалось, что недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1500 г нежизнеспособны. C 2012 г. в России в соответствии с критериями ВОЗ изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся на сроке беременности 22 недели и более и с массой 500 г и более, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия их выхаживания. Благодаря развитию технологий интенсивной терапии, оптимизации перинатальной помощи в последние годы показатели выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ улучшились (табл. 1), что сделало проблему дальнейшего выхаживания этих детей актуальной не только для неонатологов, но и для первичного педиатрического звена - участковой службы.
Таблица 1
Выживаемость детей с ЭНМТ в весовых группах по данным
акушерских стационаров в 2009 году (на 1000 родившихся живыми с массой 500-999 г)
Необходимо учитывать, что глубоконедоношенные дети плохо адаптируются к внеутробным условиям существования, почти у половины из них наблюдается поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции. Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения от персонала. Вместе с тем данные литературы показывают, что лишь у 10-15% детей неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной, что неблагоприятный исход ее развития и инвалидность могут быть установлены в этом возрасте. Остальные дети после соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях, хотя в течение почти всего первого года жизни у них могут сохраняться изменения со стороны бронхолегочной системы, последствия перинатального поражения ЦНС, нестабильность гемодинамики с функционированием фетальных коммуникаций, проблемы со зрением и слухом, склонность к вирусно-бактериальным инфекциям, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, ферментопатий. Таким образом, глубоконедоношенные дети имеют целый ряд специфических проблем, связанных, с одной стороны, с незрелостью и основной патологией, с другой, - с последствиями проводимой интенсивной терапии (в частности, искусственной вентиляции легких).
Недоношенные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые, наряду с вышеперечисленными патологическими состояниями, не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Физическое развитие (ФР) недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка. В мировой и отечественной педиатрии уже накоплен достаточный опыт оценки роста и развития детей, родившихся преждевременно, который мы использовали при подготовке этой лекции.
ФР - совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. ФР детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоох-ранения определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Помимо этого, гармоничное ФР ребенка - мерило дееспособности ребенка и его выносливости. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра. Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность. Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.
При оценке ФР у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцепционный и корригированный возраст. Под гестационным возрастом принято понимать число полных недель, прошедших между первыми сутка-ми последней менструации и датой родов. Постнатальный возраст - это фактический (календарный) возраст, т.е. число месяцев, прошедших после рождения ребенка. Постконцепционный (постменструальный) возраст рас-считывается как сумма срока гестации и постнатального возраста ребенка. Для расчета корригированного воз-раста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношен-ный. ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту. Это особенно важно для детей, рожденных до 32-33-й недели беременности и с массой менее 1500 г. Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрас-те 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни. Некоторые авторы предлагают проводить коррекцию до 3 или 7 лет. Момент завершения корректировки воз-раста должен быть обязательно зафиксирован.
Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динами-ки показателей антропометрии в зависимости от сро-ка гестации. Кривые роста, как правило, содержат 3 измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов Всемирной организации здра-воохранения, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой сте-пенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов пози-ционирования.
Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окруж-ности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношен-ных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свой-ственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцен-тиля, - это области очень низких и очень высоких пока-зателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев. График роста Фентона имеет крупный масштаб, что обеспечивает высокую точность. Шаг веса ребенка составляет 100 г, шаг роста и окруж-ности головы - 1 см. Используется интервал времени 1 неделя. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода, начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту. В нижней части диаграммы сделано про-странство для отметки данных измерений.
После стабилизации состояния и выписки из стационара у недоношенных детей отмечается ускорение роста, так называемый догоняющий рост (catch-upgrowth), который требует соответствующей нутритивной поддержки на амбулаторном этапе выхаживания. Дети, «догнавшие» свой центильный коридор к 6-9 месяцам скорректированного возраста, имеют лучший прогноз нервно-психического развития, чем не достигшие долженствующих массо-ростовых показателей. Значительно лучший неврологический прогноз имеют дети, «догнавшие» соответствующие нормативные показатели ФР к 2-3 месяцам скорректированного возраста. Максимально благотворным для дальнейшего развития является скачок роста в первые 2 месяца корригированного возраста.
Показатели ФР и их динамика включают в себя длину, массу и окружности головы и груди. Одной из практически значимых особенностей при оценке физического статуса недоношенного ребенка является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшие периоды развития. ФР преждевременно родившихся детей зависит от исходных данных, массы и длины тела «на старте». Хотя большинство недоношенных детей догоняют в ФР доношенных новорожденных в течение первого года жизни, часть детей с НМТ при рождении и детей с тяжелыми хроническими заболеваниями легких может навсегда оставаться маленькими. Медленный рост головы может явиться ранним признаком отклонений в нервно-психическом развитии.
Для ФР недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) - 1-3-й коридор центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую задержку ФР.
Большинство детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, удваивают ее к 2,5-3,5 месяцам, утраивают к 5-6 месяцам. В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г - только к 6-7 годам. Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды.
Первоначальная потеря массы тела у недоношенных детей составляет 4-12%. Максимальное снижение отмечается на 4-7-й день, затем несколько дней она не изменяется (2-3-дневное плато) и в последующем начинает медленно увеличиваться. Допустимая транзиторная убыль массы тела после рождения у недоношенных детей:
масса тела при рождении > 1500 г - 7-9%;
масса тела при рождении от 1500 до 1000 г - 10-12%;
масса тела при рождении < 1000 г - 14-15%.
После частых и обильных срыгиваний, при тяжелых заболеваниях и уменьшении отеков отмечается патологическая потеря массы тела (более 15%), которая развивается быстрее, чем первоначальная потеря массы тела. Восстановление массы тела у недоношенных (в среднем 15 г/кг/сут.) зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. Первоначальная масса тела восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Дети с большей массой тела при рождении и с большим сроком гестации имеют и более высокие прибавки веса. Плоская весовая кривая часто отмечается у недоношенных больных, а также у детей с ОНМТ при рождении и низким гестационным возрастом (позднее у части из них выявляется поражение ЦНС). Дети с массой тела до 1000-1200 г и гестационным возрастом до 28 недель восстанавливают первоначальную массу к 1 месяцу.
Нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей I степени недоношенности будут колебаться в пределах 300-450 г, II степени - 450-675 г, III - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни. В дальнейшем при оценке состояния ФР недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т.д. (табл. 2).
Темп увеличения роста у детей с массой тела при рождении > 1000 г в первые 6 месяцев жизни составляет 2,5-5,5 см в месяц, во втором полугодии - 0,5-3 см в месяц. За первый год жизни длина тела увеличивается на 26,6-38 см. Быстрее растут глубоконедоношенные дети. Средняя длина тела недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2-77,5 см.
Таблица 2
Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни
|
Степень недоношенности |
||||||||
|
IV (800-1000 г) |
III (1001-1500 г) |
II (1501-2000 г) |
I (2001-2500 г) |
|||||
|
Длина, см |
Длина, см |
Длина, см |
Длина, см |
|||||
|
1 год, вес |
||||||||
Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07-0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем увеличение окружности головы в 1-м полугодии - 3,2-1 см, во 2-м полугодии - 1-0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения (табл. 3, 4).
Таблица 3
Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см
|
Масса тела при рождении, г |
Возраст, мес. |
||
Таблица 4
Рост окружности головы у недоношенных с массой тела при рождении
менее 1500 г
Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно.
Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:
- с массой тела при рождении 800-1200 г - в 8-12 месяцев;
- с массой тела при рождении 1000-1500 г - в 10-11 месяцев;
- с массой тела при рождении 1501-2000 г - в 7-9 месяцев;
- с массой тела при рождении 2001-2500 г - в 6-7 месяцев.
Изучение уровня ФР преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка. У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур. Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0%) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке ФР глубоконедоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0-44,7% обследованных.
Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста - 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела - около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.
При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).
Однако необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы . С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.
До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).
Нарушение роста (низкорослость) и его коррекция у недоношенных детей со ЗВУР
У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6-24 месяца жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста. Тем не менее примерно 10-15% (в России ежегодно 6 тыс.) детей со ЗВУР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном счете приводит к низкорослости у взрослых. Чем большая ЗВУР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. При отсутствии спонтанного ускорения роста дети остаются низкорослыми, составляя 14-22% взрослых, чей рост менее 150 см у женщин и менее 160 см у мужчин. Маловесные дети имеют в 5-7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении. Это значительно влияет на их социальный статус.
Определение уровня гормонов у новорожденных или детей со ЗВУР в повседневной клинической практике не показано, так как ни концентрации соматотропного гормона (СТГ), ни значения ИРФ-I или ИРФ-связывающего белка-3 в циркулирующей крови у детей первого года жизни не являются предикторами последующего роста. Современные рекомендации сводятся к тому, что у ребенка, рожденного с малой массой/ростом, необходимо измерять рост, массу тела и окружность головы каждые 3 месяца на протяжении 1-го года жизни и далее каждые 6 месяцев. У тех детей, у которых отсутствует выраженное и достоверное наверстывание роста в течение первых 6 месяцев жизни, или у детей, остающихся низкорослыми (рост ниже -2SD для соответствующего возраста) к 2 годам, необходимо выявить причины, ограничивающие рост, и назначить соответствующее лечение.
В связи с имеющимися аномалиями секреции СТГ, ИРФ-I в различных странах мира предпринимаются попытки лечения низкорослых детей со ЗВУР в анамнезе препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР). Эффективность этого лечения активно изучается уже более 15 лет. Данные крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о дозозависимом эффекте терапии рГР у данной категории пациентов. При длительном непрерывном лечении (средняя продолжительность 6 лет) большинство детей (около 85%) достигают конечного роста, находящегося в нормальных для здоровой популяции пределах или в границах целевого роста (в среднем 95%), т.е. сравнимого со своими биологическими родителями. Поэтому рекомендуется проводить раннее выявление низкорослых детей, рожденных с малой массой/ростом, и с целью установления точного диагноза направлять на консультацию к эндокринологу. Факторы, влияющие на эффективность терапии рГР в течение первых 2-3 лет, включают следующие: возраст и SDS роста на момент начала терапии, средний рост родителей и доза рГР. Среднестатистическое увеличение роста через 3 года лечения рГР варьирует от 1,2 до 2 SD при дозе рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.
В настоящее время разработаны рекомендации по лечению рГР данной категории детей. Терапия рГР может назначаться низкорослым детям со ЗВУР в анамнезе в возрасте 2-6 лет, при росте ниже -2,5 SD. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой.
Положительным ответом на лечение рГР считается изменение SDS роста более чем на +0,5 в первый год терапии. Если ответ на терапию неадекватный, необходимо дополнительное обследование с целью выявления факторов, влияющих на эффект лечения, оценки комплаентности, дозы рГР. У большинства низкорослых детей со ЗВУР, получавших рГР в детстве, пубертатное развитие начиналось своевременно и проходило нормально.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Алямовская Г.А. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, вып.6. - С. 6-14.
- Виноградова И.В. Современные технологии лечения недоношенных новорожденных детей / И.В. Виноградова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9 (ч. 3). - С. 330-334.
- Гипотрофия и задержка внутриутробного развития у детей: учеб. пособие / сост. И.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Зольникова. - Чебоксары, 2011. - 100 с.
- Детские болезни: учебник / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной. - М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. - 512 с.
- Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова [и др.]. - М.: Медпрактика, 2006. - 148 с.
- Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И.Е. Ивановой. - Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2014. - 650 с.
- Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.И. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 886 с.
- Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов [и др.]. - СПб.: Информ-Навигатор, 2013. - 132 с.
- Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / Союз педиатров России, ФГБУ «Науч. центр здоровья детей» РАМН; под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. - М.: ПедиатрЪ, 2013. - 240 с.
- Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учеб. пособие / В.Н. Тимошенко. - Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. - 192 с.
- Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. - М., 2000. - 584 с.
- Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалов. - 4-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 656 с.
- Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.
